未知的昆虫的致命毒素

该患者是一名当地大学的研究生，24岁男性。他向我们抱怨说他的左手臂被某种昆虫螫了一下，引起剧烈的疼痛。他说，前一天他和一个女人约会，她邀请他去家里参观她的珍稀宠物。大部分是昆虫和一些无脊椎生物。在参观过程中，她取出笼子中一只很大的飞虫并把玩了几分钟，患者形容它的外形像是一只黄蜂。她接着说，要表演一些把戏给病人看，并将那只虫朝他的方向扔了过去，说会像鹦鹉一样停在他手上。病患伸出他的手臂，昆虫降落并且螫了他一下。女人帮他清洗了手臂并且消毒，随即要求他离开家里。

尚未入院前一天晚上，患者注意到他手臂刺痛的部位有一个紫红色的小脓包，以及一些局部发红、发热、肿胀和疼痛现象。他口服了一剂苯海拉明(有称可他敏，一种抗组织胺药剂，对虫咬或接触性的皮炎有治疗效果)，睡觉去了。早上醒来后，被螫部位周围的肌肉和骨骼感到严重的闷痛。他服用了更多的苯海拉明，但没有效果。中午，疼痛没有消退，他开始觉得全身不适，这促使他来到了医院。

刚入院时，患者除了右手臂刺痛、上面有一个肿胀的小紫点之外，相对来说他是比较健康的。患者腋温37.8度。血压130/80 mmHg，略高于正常人。其他所有体征均正常。一位过敏症专科医师提出他的意见，肿胀很可能是毒素所造成，而不是过敏反应。我们尝试使用了低剂量皮质类固醇(由肾上腺皮质分泌的类固醇激素，它的药理作用複杂，但在这里应该是为了抑制发炎而使用)。我们联系了当地大学的昆虫专家，但他当天还无法到医院。

当天约下午5点，病人用床头的按钮呼叫了值班护士。他的表情痛苦、满头大汗，紧抱着他的手臂。他说胳膊极度疼痛，而且蔓延到肩膀和胸部。我们问道，如果疼痛程度分成1到10，他的感觉是如何，他毫不犹豫地评为10。他形容就如同同时被辗碎、烧灼、抽筋。他的心跳已经上升到每分钟110次，血压140/90。由于担心是某种生物毒素，因此我们决定局部麻醉被螫的部位，切开后检查里面的情况。

手术中发现，脓包处的皮肤下面有一支黑色倒钩，长度约1 mm，直径0.1 mm，伤口位置在大约手腕和手肘的中间手背处。伤口周围布满了小脓疮，围绕着中间就像一个口袋状发炎症状。我们进一步打开伤口，用冷盐水冲洗，阻止更多毒血进入伤口。我们在伤口处用了大量干纱布，再用宽绷带绑好。我们将那支倒钩快速冷冻保存，以供之后要来的昆虫专家研究。那天晚上（大约晚上8点），患者开始尖叫。他在床上蜷缩成一团，脸上通红而且满头大汗。他几乎说不出话来。他说全身都痛得要命，他想自杀。

病患心跳达每分钟130下，血压150/95。我们为他静脉注射了吗啡，这使他放松了一些，但他看起来仍然非常痛苦。他说痛的程度10分里有9分，并形容整个人几乎像被扯成零碎、而且还有火烧般的痛苦。他说：“我全身上下，能受伤的地方几乎全部受伤了。“他抱怨说，头痛更为严重，像是有人在上面钻孔。病患表示他在以前并没有肌肉疼痛或头痛的病史。

当时，我们下了几个可能的诊断，包括神经病变、某种箱型水母毒素（如此严重的生物毒，笔者及其他同事所能知道的只有这种可能）、或者就是某种未知的昆虫毒素。注射后一小时，吗啡已经不能产生效果，患者开始再次尖叫。他被转移到一个单人病房，并给予注射氢吗啡酮（吗啡的衍生物，药效强过吗啡。）。但是并没有效果。我们继续尝试使用苯巴比妥使他安静下来，但是在最大剂量之下他依然面带痛苦地扭动着。当苯巴比妥都用完，病患恢复尖叫，并开始抓他的腹部。

他恳求不论医生或护士都好，请求我们结束他的生命。在神智尚算清醒的时候他说道，他不想再受这种折磨了，如果有人可以留给他一柄手术刀，他将会自裁。所有在房间里的人员都被严令禁止满足他的需求。

第2天的凌晨，患者呈现语无伦次和半昏迷状态。他的血压为140/100、心跳每分140下。他的心电图显示出非常短促的QRS波（心电图上的一种图形，分为Q、R、S三种波，这里指的应该是周期缩短。这样讲好像不太清楚，各位有兴趣可以上维基查，就是知道。过大压力、极端的悲伤情绪所引起的一种心脏病。）。由于病患不断地扭动，心脏超音波检查无法进行，但心电图表明了心肌病的迹象。血清中的肾上腺素浓度非常高。

这些结果都表明了病人的痛苦需要立即的急救。我们给予了最大剂量的苯巴比妥、然后是维库臭铵。接着呼吸道插管。苯巴比妥使他镇静下来，但疼痛程度并没有改善。因为病人处于供氧，而且疼痛引起的作用已经足以威胁到生命，我们为他静脉注射了卡芬太尼（ 一种强效镇痛剂，因为使用会引起呼吸抑制，所以前面才特别要提到患者是有供氧的）（功效约10,000倍于吗啡的镇痛药）。这项措施很有效：病人停止了抖动、面容扭曲和出汗。在三十分钟后，他的血压降至100/70、心跳每分50下。我们得以进行心脏超音波检查，结果显示病患的心尖功能减退和显著的气球特征，这是章鱼壶心肌症（原文是Takotsubo Cardiomyopathy，大概是因为日本人发现的，所以这样命名。）的征兆（或称“心碎症候群”，经常由过高的儿茶酚胺（具有儿茶酚结构的胺类化合物统称，过量可能导致高血压、心肌梗塞、局部组织坏死等）引起）。此种心肌症并没有被了解太多。所以我们採取了保守的治疗方案，保持了维库臭铵、卡芬太尼，和苯巴比妥的使用。

第3天，患者心脏的异常情况已经得到了改善。螫痛部位和周围组织炎症已基本消散，我们将填塞的纱布从伤口中取出、缝合。病人的血压降到90/65、心跳保持在每分钟50次，没有血流不稳定的情况。第4天，患者在房间内清醒，且目露警觉之色。在其他的药物没有改变下，我们将他的苯巴比妥增加到最大安全剂量。然而，在4日，他似乎神智清醒但眼神痛苦，我们停止了维库臭铵的用药。由于呼吸器的关系，他无法说话。我们给了他一个本子和笔。他立即用笔刺向自己的喉咙，我们不得不控制住他，并恢复病患维库臭铵的用药。

在第5日一大早，我们再次停止用药，并提供他一个可以打字交流的触控平板。这个时候，他的手明显的在颤抖，但还是设法输入了两句话“它回来了”和“杀了我吧”。第5天的中午，患者的血压已上升到120/70、心跳一分70下。尽管维库臭铵用药依然保持着，他开始出现肌肉痉挛和颤抖。我们将维库臭铵换成了丹曲林，然而，并没有太多作用，并且患者开始拉扯呼吸器。他又开始扭动身体、表情扭曲。

病患有轻微肌红蛋白尿症和肾功能损害的症状，我们除了卡芬太尼外停止了使用其他药物。病患显示了极不寻常的卡芬太尼耐受性：他的剂量足以导致完全的窒息（呼吸器仍维持着），但似乎没有任何镇静或镇痛的效果。

在第5日的晚上，患者出现极危险的高血压，血压飙高到200/120、单一心室心跳过速（每分180次）。即使有呼吸器他仍不停喘气，以及出现呼吸暂停。我们认为他的肺部严重坍塌。我们缓慢滴注硝普钠（一种强力的血管扩张剂，用于高血压急症，一般通过静脉滴注形式给药）来控制病患的血压，直到降低到180/100。但是他的心脏速率仍然高于120，PVC（心室早期收缩的英文简写，心室的电位传导失常使得收缩时间少于正常）及心跳过速持续着。该患者继续颤抖和出汗。这天晚上，病患被人发现他自己用左手在他的左大腿抠挖出一个大洞，深达皮下脂肪。因为过大的伤口而无法缝合，我们只能先用碘酒和纱布处理。

在病人严重发病的这几天，我们邀请来医院的昆虫专家正在研究那支倒钩。他表示无法通过普通的检测来辨别这种昆虫的种类，于是他带回一点倒钩上的碎屑回到大学的生物实验室进行DNA定序；然而，一个星期过去还没有任何结果。尽管我们尽力控制他的血压，病人的状况依然持续恶化。他表现出高血压和频繁的心律不整迹象。他的肌红蛋白尿症恶化、肾功能下降。

第7日一大早，患者被人发现他在病房的下面一层的走廊，边颤抖边蹒跚而行。他自己拔除了静脉导管和他的呼吸插管。病袍上沾满尿液，鼻子血流如注。病患的嘴唇紫绀、浑身强烈颤抖。他走到一位病人的床边，尖叫大喊“她是故意的！她是恶魔！“他尖叫的声音过大，干扰到整个楼层。值班护士赶到后试图将他扣走，之后她报告说这次的事件简直像恶梦一般。

该患者神智不清、极具攻击性、肌肉僵硬。护士无法将其制伏。病患转身走回走廊，他在地上吐出大量胆汁和血块后倒地。他发作了癫痫症状，苯巴比妥与苯妥英（]又称大仑丁，一种抗癫痫药物）对他毫无用处。在复苏急救过程中，患者的血压升至250/135。我们无法停止他的发作症状，肾上腺素或除颤均对患者的心室纤维性颤动（指两个心室原本有规律的跳动被颤动取代，血液不能适时地排出，在心室形成凝块）无效。经过15分钟的抢救，病人宣告死亡。

尸检结果，所有的器官系统都因严重的高血压而受到损害。有水肿、内出血，并且两个肺部有积液。心包内积血、右心室壁有几个小撕裂伤，以及二尖瓣的乳突肌断裂。肝脏充血且大量出血。肠道坏死。两个肾脏大量出血。主动脉出血。大脑呈现脑水肿并表现出早期高血压脑病的迹象，有许多贯穿、出血性的孔洞。

前交通动脉有大块凝血。由于患者全身性的损伤，大脑的状态并不能被明确评估为致死原因。然而，有人指出，患者大脑有严重的神经元缺失、胶质增生，和中脑导血管灰质的白血球浸润，并且胶质细胞增生扩散了整个扣带皮层（这段有关大脑的专有名词有点多，这里很难解释清楚所以不一一解释了。有兴趣的人可以自己找各部位在大脑中的相对位置。）。患者的死因被列为“未确认”。我们尝试联络那位昆虫专家了解情况，但目前无法联系到他。

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